心樂活診所．台南市身心科精神科診所

2012年來了也走了

不論貧富、不管身分

很公平地都留不住2012年

2013年來了

不論貧富、不管身分

都很公平地擁有未來的2013年

牆面的日曆換新了

桌上的鐘也歸零了

但是我們2012年的記憶並不會逝去

不論是喜或是悲

我們都得學會跟2012年的記憶相處

將它們整理打包

帶著更輕便的行囊在未來的2013年繼續旅行

     午後，一位中年男子攙扶約六十多歲的母親就診，結褵四十年的丈夫剛過世半年，但是兒女孝順，孫子成群，她也強顏歡笑度日，並不覺得自己有任何理由應該悲傷，當然也否認心情憂鬱，但是所有症狀都清楚地呈現她正被憂鬱症所困擾著。刻苦出身的年邁長者字典中並沒有憂鬱這兩個字，當然也就不認為有憂鬱症，在兒子的眼神暗示下，我改變了說法，改成自律神經失調、腦神經衰弱、心火過大等名詞，用誠懇的態度說服她先服用藥物並在每次回診時多陪她聊聊，協助她看到自己真正的情緒，慢慢地將那擋住淚水的石頭搬開，處理那遲到的悲傷，在不討論診斷之下完成了治療過程，這位長者狀況好轉開始減藥時，她仍然不相信有憂鬱症這診斷，幸運的是她看不懂國字，一直也看不到處方簽上大大的「憂鬱症」診斷。

     診斷對醫者來說有著很重要的意義，也是跟健保局大人以及其他同業溝通的專業名詞，但是也會不知不覺地將病患的困境過度簡化或數位化（診斷碼），處置也變的套餐化。想起十年前穿上白袍進入醫院當實習醫師的時候，曾經在自己的網誌上寫下這兩句話期許自己：【當我變冷血時，記錄熱血的溫度；當我學會看病前，寫下看人的感覺】，十年過去了，當年的醫蛋生活的記憶已經開始模糊，但是這兩句話似乎從來沒有忘記過，只是學會了如何保護這溫度和感覺。

      「一到夜晚就害怕」，夜晚的降臨代表黑暗的到來，古代的人們怕的是晚上時出沒的毒蛇猛獸，這些夜晚出沒的怪獸可能會在人們熟睡時發動攻擊，但隨著文明的發展，燈具照亮了黑夜，娛樂和工作模糊了黑暗，過去會在夜間出沒的毒蛇猛獸現在只能在動物園相見，但是人們依然害怕夜晚的到來，似乎仍然有可怕的怪獸在夜晚侵擾著人們，新一代的夜晚怪獸就是【失眠】，失眠這無形的怪獸不知不覺地找上了住在堅固水泥房子裡的人們，被攻擊的人們面臨的困擾是“漫漫長夜如何打發”。

      最常見的失眠是【入睡困難】，飽受困擾的人躺在床上以後，腦子越來越清醒，許多事情像電影一樣，不停地在腦子裡浮現，越是強迫自己不去想，越是煩躁，越不能入睡，就這樣翻來覆去無法入睡，一直要折騰一二個小時才能入睡，到後來越是接近睡眠時間就越焦慮，看到床反而睡意全消。

      失眠的另一種表現是【睡眠中斷】，有這種困擾的人在入睡後覺得淺眠，有睡著可是容易驚醒或是睡夢中聽到外界的聲響，一夜之間反復多次，有時候可以再入睡、有時候就得翻騰一陣才能入睡，這樣的整夜折騰造成實際睡眠時間不足，白天頭腦昏沉沉的，感覺疲憊無力。

      還有一種失眠則是【早醒】，上床後入睡較沒有問題，但是卻很每天卻都在固定的時間很早就醒來，有時候比鬧鐘還準時，令人鬧擾的是醒來後就不易再進入夢鄉，只好眼睜睜地趟在床上等到天亮。

      另外一種睡眠困擾的人在入睡和睡眠時間上看似正常，也感覺到有睡著，可是卻覺得整夜都在【作夢】，每天醒來後都覺得很累，白天精神不濟。

      失眠的型態有許多種，有的人只有一種困擾，也有許多人同時存在幾種困擾，有的人只有在特定壓力事件時才受到困擾，也有為數不少的人們則是長期受到失眠的煎熬。在引起失眠的眾多的因素之中，最常見的原因是生活作息、心理與情緒的因素，例如：輪班生活、工作壓力、家庭問題、焦慮不安、心情鬱悶等。

      失眠本身不僅造成當事者的痛苦，也能影響一個人的心理與精神狀態，失眠使人精神不佳、疲倦無力、注意力不集中、情緒低落、脾氣不佳，進而影響到白天的工作表現與人際關係。

      長期的失眠會使人記憶力減退，思考能力降低，同時也會影響身體的健康，研究顯示慢性失眠的人在罹患高血壓、高血脂、糖尿病的比例比一般人高，身體不健康的程度也比一般人高至3.5倍。

      飽受失眠困擾的人可以就近與精神專科醫師討論失眠的原因與治療的方式，調整生活作息、了解心理壓力，必要時使用藥物協助控制失眠程度，重新調整睡眠時間，儘速回復正常生活作息；若是心理因素引起的長期失眠，可以考慮嘗試心理治療去疏通內在的衝突進而改善情緒與睡眠。

      有時我們會在心中暗自期待，如果今日出門遇見一輛紅色金龜車，當天必然會有好運；然而如果遇見黃色金龜車，可能當天的運勢就不是這麼美好。然而像好萊塢電影「神鬼玩家」的主角，經常不斷的洗手以消除壞事；或如同「愛在心裡口難開」的主角認為如果走路的時候踩到地磚的縫隙必然會招來厄運，可能導致過度擔憂、焦慮害怕，甚至是逐漸影響自己的工作或日常生活時，可能就有「強迫症」的現象了。

      希臘神話中，薛西佛斯被天神詛咒必需每天推大石頭上山頂，但是大石頭又會滾下山，他日復一日地重覆一樣的行為，即使心中不願意也很難抗拒不這樣做，這樣重複的行為佔據了全部的生活，古老的神話說出了強迫症患者的處境與痛苦。

     「強迫症」可以分為「強迫意念」與「強迫行為」，兩者共通的特性就是不斷地反覆出現同一種想法與行為。

      常見的「強迫意念」：怕髒、怕傳染、怕危險、怕發生恐怖的事情。

      常見的「強迫行為」：重複清潔(洗手、沖水)、重複檢查(瓦斯、門窗)、過度潔癖、記數、祈禱。即使理性知道不會發生，但是仍然無法克制地這樣的念頭一直出現在腦海中，最後唯有做出強迫的行為去確認或清洗才能讓自己放心，才能避免危險的發生，同時也擔憂停止行為後會出現更可怕的念頭或行為，只好不斷的重複執行到不安感受消失為止。

     「強迫症」的確經常令人感到疲憊、消耗內心能量，特別是經常在追尋「完美」的我們來說，似乎找不到一種方法，讓我們能達到完美的境界。尤其當我們的原生家庭也是如此的要求我們時，讓我們更難找到完美的壓力解決方式，以致於只能耗損心靈的正向力量，滋養並強化負向力量。

      強迫症是內心對自我要求所表現出的高度焦慮，生理上也被證實與腦部血清素失調有關，所以藥物治療加上認知行為治療法或暴露與不反應法可獲得良好的調適與改善，讓我們能夠追尋完美的同時，更能舒適的面對生活。

      我們的情緒、思考都源自於我們的大腦，大腦就是大量腦神經集合的器官，所以我們可以藉由心理治療去改變大腦的運作，同樣的也可以使用藥物去修復壓力造成的神經傷害。心理治療與藥物治療並不衝突，在國內外的文獻都證實若能同時進行治療效果最佳。

憂鬱症

      藥物不是絕對必要的，我們都有自我復原的能力，只是身陷在泥沼中的時候，我們失序的動作經常反而讓自己繼續下沉，這時候藥物可以拉我們一把讓我們可以冷靜下來，找到脫困的方法，適當地服用藥物可以減輕痛苦，縮短病程，用更優雅的身段去走過人生的幽谷。

【抗憂鬱劑】

      吃了並不會馬上變快樂喔!甚至初期會有一些反胃、食欲差、口乾的副作用，大約需要2-3周後才有效果，但是能較根本地去減輕憂鬱症的病情，縮短病程，間接地改善睡眠、脾氣、煩躁。

【抗焦慮劑與安眠藥】

      服用後當下就會有效果，在治療初期可以減輕痛苦、幫助入睡，但是不建議長期大量服用，通常在療程的中後期會建議開始減量，甚至改成有需要再服用就好。

恐慌症

      跟憂鬱症漫長苦悶不一樣的是急速且高度的焦慮，這種突然的高度焦慮，會讓我們感到極度地痛苦、甚至感覺自己快失控了、快死去了，害怕是不是心臟快停止了，甚至為了避免再度體驗這種痛苦，我們會避免某些場合與活動，犧牲了社交與興趣。藥物在治療上佔有相當重要的位置，可以有效地預防恐慌突如其來的發作，且根本地治療失調的腦神經系統。

【血清素回收抑制劑】

      屬於抗憂鬱劑的一類，甚至初期會有一些反胃、食欲差的副作用，大約需要2-3周後才有效果，但是能較根本地去治療恐慌症的病情，降低焦慮情緒，長時間地改善恐慌症狀。

【抗焦慮劑(鎮定劑)】

      服用後當下就會有效果，在治療初期相當重要，可以有效地預防恐慌發作與減輕發作時的痛苦，有些人會有輕微嗜睡或感覺比較累的副作用，通常在療程的中後期會建議開始減量，甚至改成有需要再服用就好。

腦神經衰弱/自律神經失調

      是一種醫病間溝通的語言，基本上就是上述兩種疾病的俗稱。

      他，不接受精神分裂症的診斷，抗拒服藥治療，覺得吃藥就等於有病，沒吃藥就算沒病。雖然罹病，但社交與職業功能退化不多，剛好是尷尬地處在「比下有餘，比上不足」，可以勝任庇護性工作，但是對於社會的競爭性工作卻是心有餘而力不足。口才好、體格優，所以找到工作不難，但因為不規則服藥，病情起伏，加上缺乏訓練，難以維持八小時的工作持續力，不穩定的工作也讓他挫折、生氣、怨天尤人。

      在家人的安排下多次被動住院治療，住院期間常把醫師護士氣得牙癢癢，對院內工作坊訓練抱著嗤之以鼻的態度，即使安排也消極被動抵抗，成效不彰。

      五年過去了，重複著發病住院、出院找工作後停藥、停藥後發病再住院，這樣的故事一直循環，家人從熱切參與治療計畫到拒不連絡，而多次中斷訓練不假離院，也讓工作人員感到疲憊失望，家人支持、友誼、工作人員的熱情都慢慢地消耗殆盡。

      這幾年來，他仍會不定期到門診找我，但是通常不是來接受藥物治療。有時候氣燄高張，一進來就開始抬槓話唬爛、要求辯論精神疾病的存在與否；也曾氣沖沖地對我拍桌子，拳頭相對要求開立「沒有疾病診斷書」、投書院長信箱申訴、口頭威脅要司法告訴；有時候情緒低落，工作不順，被家人遺棄，就像鬥敗的公雞來門診訴苦。氣氛好的時候，他會讓我對他嘮叨幾句、聽我諄諄善誘。

      離開醫院成立診所後仍保留每週回醫院看一節門診，繼續服務已經照顧多年的老病友。這天，他走進診間主動請我開立日間病房轉介單希望接受院內工作訓練，並與請我開立長效針劑，眼神堅定、態度溫而穩重，跟過去的他判若兩人，我說：「你看起來很不一樣了，而且主動做這些決定，我真的很高興。」他說：「因為我終於承認自己的疾病，承認後就輕鬆多了，謝謝你這幾年的包容，你都離開醫院自行創業了，我想我也要好好努力，不能總是一直依賴你。」這次的門診，沒有激烈的邏輯辯論、也沒有無趣的醫師嘮叨，只是聽他娓娓道來這段日子的心歷路程。

      承認，是讓心更自由的開始。

      這天下班後傍晚的黃昏特別溫暖。讓我想起了一首歌

蝸牛：http://www.youtube.com/watch?v=ZvJdbXjI_YM

該不該擱下重重的殼　尋找到底哪裡有藍天

隨著輕輕的風輕輕的飄　歷經的傷都不感覺疼

我要一步一步往上爬　等待陽光靜靜看著它的臉

小小的天有大大的夢想

重重的殼裹著輕輕的仰望

我要一步一步往上爬　在最高點乘著葉片往前飛

小小的天流過的淚和汗　總有一天我有屬於我的天

我要一步一步往上爬　在最高點乘著葉片往前飛

任風吹乾　流過的淚和汗

我要一步一步往上爬　等待陽光靜靜看著它的臉

小小的天有大大的夢想

我有屬於我的天

任風吹乾　流過的淚和汗　總有一天我有屬於我的天

【憂鬱心情】　

     「憂鬱」是一般人都會出現的情緒，當我們遇到不順遂的事情時，會感到情緒低落、不快樂、或是覺得沮喪，這樣短暫的低潮可以讓我們停下腳步、沉澱自己、醞釀能量、準備再出發。

【憂鬱症】

     但是當情緒變得太過低落（過度自責或過度易怒）、或失去了彈性（譬如連續兩周以上心情都沒有好轉），且出現了影響日常生活的身心症狀：容易疲倦、提不起勁、胃口不好、睡眠障礙、負面思考、注意力或記憶力降低、愧疚感及罪惡感、性生活障礙、甚至出現傷害自己或自殺的念頭或行為時，就有可能是【憂鬱症】。

【壓力與衝突】

     短暫的壓力可以爆發我們的潛能，但是長期的外在壓力或內心的衝突卻可能磨損我們的心靈。不確定的未來、緊繃的生活都是讓我們不快樂的由來：工作壓力、職位升降、職場人事。人際關係的衝突與失落也會讓我們掉入低潮：家庭衝突、婆媳問題、親人過世、退休症候群。另外身體的不適也會加重心理的負擔：慢性疾病、長期疼痛、更年期障礙、女性經前憂鬱、產後憂鬱。

【個人特質】

     每個人來自不同的原生家庭、不同的排行、不同的家庭角色與性別、不同的成長求學過程，塑造出我們個別的人格特質與壓力因應方式，所以每個人可能會在不同的階段面對自己最難度面對的議題，這時候就會感到心情鬱悶，甚至引起憂鬱症。

【治療】

     「心念轉個彎，快樂跟著來」，若是我們能改變看待事物的角度與方式，調整面對壓力的態度，我們的心情也可以有所改變，但這是一件知易行難的事，所以可以借助專業人員透過心理諮商、家庭輔導、生涯諮詢等會談的方式，可以認識更多的自我，看到自己的美好。

     但是當憂鬱症狀來勢洶洶，已經影響到工作與家庭的日常生活，心理治療等方式緩不濟急，抗憂鬱劑這類的藥物治療可以提供較快速、且經濟的療效，幫助我們用優雅的身段去面對困境。

【心樂活提供的服務】

     我們有完整的心靈工作團隊：醫師、心理師、社工師、職能師，可以依據您的個別狀況提供量身訂做的服務，陪伴您走過人生的幽谷。

      心樂活成立一周年了，不管是診所或是心理治療工作室都逐步上了軌道。這一年，在這個小小的空間中，聆聽了很多故事，也陪伴很多人走過人生的幽谷。

     休診時間的下午，坐在候診區的沙發上喝著咖啡，想著：「這是我當初想要的樣子嗎？」其實，一年前並沒有具體期望未來要長成甚麼樣子，我們只是堅持一樣的初衷、一樣的種子、一樣的土壤、一樣的陽光，然後就自然地長成現在這個樣子。

     心樂活團隊裡沒有手上手下，只有夥伴關係，希望在這裡共事的夥伴，都能用這份工作去照顧好自己與家人，完成自己的夢想，一起服務求診的民眾。比起著作等身、德高望重的醫界大老們常在媒體上高談犧牲奉獻與醫德，在這裡，我們這群醫界晚輩不敢逾越這些醫德達天的前輩，更不敢搶了醫界聖人們在舞台上的神聖角色，所以我們不談醫德或醫學倫理，因為那只是每個醫者放在自己心裡的信仰和希望罷了。

     我需要做的只是，塑造一個友善的環境，讓信仰與現實能共存，讓每個來這服務的心靈工作者都感到自己的專業被尊重，都能夠實現自己的治療技術與理念，且能夠放心地去學習並持續提升自己的專業。

     在這裡我不希望有史懷哲或南丁格爾，因為如果有的話他們會常跑非洲和阿富汗，這樣會造成我們人事上的不穩定(笑)。我希望這裡服務的醫者都是熱愛自己與生活的人，都能把自己與家人照顧好後再把更多的正向能量帶給來求診的民眾。

     有個諮商界的友人來訪聊到：「在諮商界有聽說你們的傳聞，聽說你們團隊很歡樂」。這真的是無比的榮耀的傳聞呀，期待今後不管過幾個周年慶，我們都不能違背這個歡樂生活的理念喔！

(圖片來源: 花太郎廣告)

     壓力與肥胖都是現代人常見的困擾，但是很少人知道這兩者是有很大的關聯。談到這裡，或許已經有些人有注意到，當自己處在壓力很大時或完成一件具壓力的任務後，都會想大吃大喝一番；一些罹患憂鬱症而不自知的女生也有用暴食來舒壓的行為，所以，心寬不見得會體胖，體胖可能不是心寬喔！

     以心理動力的理論來看，當我們心中空虛感覺不滿足時，自然地會想要填飽它，但是我們卻會透過攝取食物去代償，但是，有形的食物只能填飽有形的胃，並無法填補內心的空虛，於是就會有一直吃到想吐卻仍然沒有飽足的感覺。

     研究也發現，當我們處理壓力時，身體會分泌應付壓力的賀爾蒙，這些荷爾蒙會讓身體囤積脂肪以應付無法預期的環境變動，這樣的機制幫助遠古的人類度過災難或缺乏食物時節，但卻對現代人產生了不必要的肥胖。

     有些人透過過度的節食去減肥，但是過度減少食物攝取卻也會引起身體自然的代償機制，我們的基礎代謝率便會下降，習慣用最低的能量去維持生命，這樣的機制能幫助遠古時代的人類去度過飢荒與逃難，但是卻造成了「辛苦節食的成果，一旦開始進食下就前功盡棄，甚至比節食前更胖」。

     現代人輪班工作與夜生活也造成睡眠普遍減少，不少人飽受失眠或睡眠品質不佳之苦，研究也指出，睡眠時間越少將活化越多的肥胖相關基因，造成脂肪囤積。

     所以，最好的減肥方其實沒有捷徑，保持正常的基礎代謝與維持合理的進食才是正途，心理壓力、情緒障礙與失眠其實在肥胖的問題上扮演極為關鍵的角色。

      想要減肥的人們常常尋求快速的途徑－減肥藥物，其實，許多自費的減肥門診所開立的藥物主要就是我們常見的抗憂鬱劑，就是運用抗憂鬱劑初期會讓食慾不振的副作用來減少進食量，藥物中後期效果改善壓力調適與情緒障礙、延長健康睡眠的時間來達到長期維持體重的成效。

     另外，也可以透過心理諮商的方式去了解自己的壓力與情緒障礙，透過聆聽身體的訊號去控制自己的食慾，學習用健康的心靈達到健康減重的目的。

     當我們追求減重的過程，一定要建立正確的體重觀念與健康的身體形象，瘦不是美麗的象徵，適當的體重身形、健康的身體與心靈才是最美麗喔！

【壓力、肥胖、暴食治療指引】

‧范庭瑋醫師健保門診

‧王振宇治療師正念療法減重課程

‧吳政航心理師認知治療減壓減重療程

（范庭瑋醫師於聯華電子南科廠演講內容摘要）

4/30門診日記

     今天一位憂鬱症的患者回診告訴我：「上周遇到一件很感動的事，讓我更有勇氣了，我要努力好起來」。因為上周跟她的學姊邀請她一起去烤肉，認識了玖瑩姐全家，深深地被玖瑩姐夫婦所感動，玖瑩姐跟她聊到生命的價值、努力活下去的堅持，也感受到她丈夫的愛與勇氣，那種溫和而堅定的力量，她看到了她們全家一起努力對抗病魔，也更努力珍惜相聚的時光的畫面。

     正巧，玖瑩姊夫婦都是我之前在精神專科教學醫院服務的同事，都是非常資深專業且有愛心的護理師，她丈夫更是之前一起在復健病房工作的好夥伴，她們看著我從橫衝直撞的住院醫師成長為主治醫師，是我臨床上的好老師、好夥伴，在醫院服務的後期也曾遇到玖瑩姊拖著病體堅持上班的樣子。

     在診間聽到她們的消息很感傷、也很感動，她們無意間幫我治療了我的患者，讓她多了更多勇氣和智慧，給了我不能給的力量，玖瑩姊一直到最後都堅守著心靈工作者的角色。

     醫學中心的醫師同學於FB上留言：她真的很厲害，來我們科治療的病歷厚厚一疊，卻不曾退縮，不曾放棄。

     後記: 玖瑩姊已經於五月初過世，讓這個護師節與母親節留下淡淡的哀傷，她是個優秀的護理師與勇敢的母親

     新聞引用: http://tw.news.yahoo.com/%E5%B9%BC%E5%9C%92%E6%8F%90%E6%97%A9%E8%BE%A6%E7%95%A2%E5%85%B8-%E7%82%BA%E7%99%8C%E5%AA%BD%E5%9C%93%E5%A4%A2-203252592.html